Le Cadute dell'Anziano al Domicilio

 

a cura della dott.ssa Palazzi Laura 

 

Le cadute degli anziani tra le mura domestiche rappresentano una priorità per la sanità pubblica a causa della loro frequenza e gravità; in generale le cadute rappresentano la prima causa di incidente domestico, nonché la prima causa di ricovero e decesso per incidente domestico.  Le categorie più coinvolte sono quelle che trascorrono più tempo in casa: le donne, i bambini e gli anziani; per quanto riguarda questi ultimi, ogni anno circa un 33% degli over-65 è vittima di un incidente di questo tipo in casa, il 25% se in ambiente ospedaliero e il 43% in struttura residenziale. Le cadute possono essere provocate da fattori intrinseci (alterazioni legate all’età, disturbi che colpiscono le funzioni necessarie al mantenimento dell’equilibrio quali le funzioni vestibolare, propriocettiva e visiva, difficoltà cognitive, problemi muscolari e scheletrici) e da fattori estrinseci (presenza di ostacoli in casa, attività espletate). Gli anziani che vivono presso il proprio domicilio sono meno debilitati fisicamente, ma tendono a essere esposti a maggiori difficoltà ambientali e a più fattori estrinseci che contribuiscono ad accrescere il rischio di caduta e di lesioni conseguenti alla caduta. I fattori intrinseci ed estrinseci possono interagire, contribuendo al rischio di caduta e di lesioni legate alla caduta. Mentre negli uomini, vittime di caduta, le lesioni che portano al decesso sono prevalentemente il trauma cranico e la frattura degli arti inferiori, nelle donne la causa prevalente di morte è data dalla sola frattura degli arti inferiori: le fratture degli arti inferiori costituiscono il 29% delle cause di morte nei maschi e il 68% delle femmine, mentre il trauma cranico costituisce causa di morte nel 29% dei maschi e nel 14% delle femmine.

Gli anziani che cadono, in particolar modo quelli che cadono ripetutamente, tendono ad avere deficit nella capacità di svolgere le attività quotidiane semplici e strumentali e sono ad alto rischio di successivo ricovero, di ulteriore limitazione fisica e morte: nel 5-10% dei pazienti anziani che presentano cadute si verificano fratture, traumi cranici e lacerazioni con conseguente aumento del rischio di ospedalizzazione; in circa l’1% dei pazienti che cadono si verifica una frattura di femore con mortalità ad un anno del 20-30%.  E’ chiaro quindi che la caduta rappresenta un evento temibile nell’anziano, sia per le possibili conseguenze di ordine traumatico sia per le ripercussioni psicologiche, inoltrela perdita di sicurezza e la paura di cadere possono accelerare il declino funzionale ed indurre depressione, isolamento sociale o istituzionalizzazione precoce.

Per fronteggiare questa emergenza il Ministero della Salute ha pensato di delineare una linea guida basata sulle migliori prove disponibili; da qui la nascita del documento “Prevenzione delle Cadute da Incidente Domestico negli Anziani”, elaborato da un gruppo di lavoro multidisciplinare: scopo della linea guida è mettere a punto raccomandazioni basate sulle prove disponibili in letteratura per individuare, valutare ed agire preventivamente sui fattori di rischio di caduta.  Tale linea guida si inserisce nel Programma Nazionale per Le Linee Guida (PNLG) dell’Istituto Superiore di Sanità.  Tale documento ha preso come punto di partenza la recente linea guida pubblicata nel 2004 dal National Institute for Clinical Excellence (NICE), elaborato dal Servizio Sanitario Nazionale Inglese, che si sofferma sugli strumenti utili per individuare i soggetti a rischio e per valutare l’eventuale paura di cadere, così come sulle strategie preventive e le modalità di supporto e di intervento psicosociale più opportuni.

Le raccomandazioni contenute in questa linea guida sono rivolte alle persone anziane a domicilio o in “extended care setting” (strutture che forniscono assistenza prolungata o riabilitazione dopo un episodio acuto), che sono a rischio di caduta o che sono caduti; si riferiscono inoltre a persone anziane che si rivolgono ad una struttura di primo o secondo livello a seguito di una caduta.Le raccomandazioni inoltre si rivolgono anche alle famiglie, caregivers e operatori professionali che condividono le responsabilità di assistere le persone fragili o a rischio di caduta; le linee guida non sono rivolte però a persone ospedalizzate o persone allettate.

 

Identificazione dei Fattori di Rischio

Gli studi analizzati hanno individuato molteplici fattori che aumentano il rischio di cadute: alcuni di questi, come l’età avanzata ed il sesso, non possono essere modificati, ma sono indicatori per definire le classi di rischi; altri fattori possono essere modificati con interventi diversi: il loro riconoscimento costituisce la base della prevenzione sia primaria che secondaria delle cadute. 

q       Storia di precedenti cadute: il fattore di rischio di caduta in un anziano più frequentemente riportato negli studi prospettici è una precedente caduta; diversi studi di coorte selezionati (tre di alta qualità), hanno riportato una storia di cadute come statisticamente significativa, tra soggetti anziani presso il proprio domicilio e tra residenti in strutture ad assistenza estesa; uno riporta un RR= 6,64 in anziani che vivono in comunità, un altro riferisce un RR=1,27 in anziani che vivono in struttura residenziale ed un altro ancora rileva, attraverso uno studio con follow-up a due anni, un RR=4,6 per anziani con precedenti fratture.

q       Paura di cadere e disturbi motori: circa un terzo degli anziani che non ha storie di precedenti cadute ha comunque paura di cadere; la percentuale raddoppia nelle persone che sono già cadute almeno una volta. Il fattore “paura” gioca un ruolo molto rilevante nel condizionare l’anziano e nell’aumentare il suo rischio di incidente, conducendo di fatto a una perdita di indipendenza nello svolgimento delle normali attività quotidiane; i fattori che determinano la paura di cadere sono numerosi e le cause difficili da identificare. E’ importante tuttavia misurarne l’intensità per sostenere gli anziani attraverso interventi educativi e di counselling; è importante affrontare il tema della paura di cadere con le persone a rischio indagandone i possibili motivi, l’intensità e i risvolti psicologici, in modo da poter fornire un supporto adeguato. Anche la linea guida NICE inglese descrive la paura di cadere come fattore di rischio e riporta tre studi condotti con soggetti residenti in strutture di lungodegenza: l’intervallo di rischio è pari a 1,5-3,2.  In un altro studio di coorte inglese condotto su 2.200 anziani al domicilio è stata  esaminata la relazione temporale tra cadute e paura di cadere; le eventuali cadute e la paura di cadere sono state misurate all’inizio dello studio e al follow-up a venti mesi di distanza; agli anziani veniva chiesto se fossero preoccupati o avessero paura di cadere, con un ulteriore domanda sulle limitazioni delle attività da loro sofferte, qualora avessero paura di cadere: in base ai risultati la paura di cadere all’inizio era significativamente predittiva di cadute al follow-up con un OR= 1,78. Uno degli strumenti più spesso descritto per misurare la paura di cadere in un contesto di ricerca  è la Falls Efficacy Scale (FES), considerata anche nella linea guida NICE inglese, il cui utilizzo è correlato al processo cognitivo che governa le emozioni; consiste nell’interrogare i soggetti sui loro sentimenti in una varietà di situazioni o attività specifiche; la FES misura il livello di efficienza di un soggetto in una specifica attività; la fiducia nel portare a termine ogni attività senza cadere è valutata su una scala a 10 punti dove il punteggio più elevato equivale a una più bassa fiducia e dunque forse a una più scarsa efficienza.  Altri test utilizzati sono la Berg Balance Scale (BBS) per la valutazione dell’equilibrio, il Timed Up and Go (TUG) per la valutazione della mobilità e la Tinetti  Balance (TB) per la valutazione di equilibrio/mobilità. Questi strumenti sono i più utilizzati e validati  e hanno un buon valore predittivo nonché una significativa correlazione reciproca. Soprattutto la Tinetti  Balance sembra essere il migliore strumento per valutare l’equilibrio degli anziani. I test su equilibrio e mobilità possono non essere del tutto sufficienti per predire il rischio di caduta in soggetti attivi e indipendenti, perché i fattori favorenti una caduta sono molteplici e spesso interdipendenti: va posta attenzione alla frequente condizione di comorbilità, in quanto le varie patologie di per sé possono aumentare il rischio di caduta in soggetti attivi e indipendenti, infatti varie situazioni di patologia,  possono alterare la mobilità e creare disturbi della deambulazione e dell’equilibrio.

Diversi studi hanno misurato i deficit di deambulazione attraverso test specifici ed hanno evidenziato l’importanza di deficit motori come fattore di rischio: i test effettuati hanno rilevato velocità di percorrenza, incertezza e distanze percorse; alcuni hanno messo in luce come coloro che camminano con l’aiuto di un supporto (come bastone, stampella o sedia a rotelle), siano più a rischio di cadute. L’equilibrio è richiesto per mantenere una postura statica, per stabilizzare i movimenti, per svolgere le attività quotidiane e per spostarsi. Le malattie croniche e l’invecchiamento possono influire notevolmente sulla capacità degli anziani di mantenere l’equilibrio: molti studi condotti su residenti al domicilio o in strutture comunitarie hanno riferito dell’equilibrio come un importante fattore predisponente alla caduta, così come anche la debolezza muscolare. Scale di valutazione specifiche per il sistema muscolo-scheletrico possono essere utilizzate per valutare quanto una singola patologia possa interferire con  la condizione generale di salute del soggetto, ad esempio per la gonartrosi la WOMAC Osteoarthitis Index.  Tuttavia la semplice osservazione della capacità di un paziente di stare eretto, di girarsi e di sedere è adeguata come valutazione di primo livello.  Accanto ai test su equilibrio/mobilità vanno affiancati anche quelli sulla qualità di vita come Short Form-12. Ancora altri test più complessi che misurano una serie di variabili come lo stato di salute globale associato alla valutazione delle condizioni demografiche e socio-economiche, come MDS-HC che fornisce un quadro più completo, in quanto consente di valutare lo stato funzionale ed il carico assistenziale; in quanto test multidimensionale, esplora le aree cognitive, le ADL e vari aspetti diagnostici.

q       Polifarmaco-terapia ed assunzione di farmaci particolari: l’utilizzo di farmaci come fattore di rischio di caduta negli anziani è stato oggetto di particolare attenzione nella letteratura analizzata e vi è buona prova che si tratti di un importante fattore di rischio:  pazienti trattati con più di tre o quattro farmaci contemporaneamente, si trovano a rischio di cadute ricorrenti rispetto a pazienti trattati con un minor numero di farmaci.  Nella linea guida NICE del 2004 sette studi sono stati inclusi in una revisione sistematica riguardante l’utilizzo di farmaci di tipo cardiologico ed analgesici: tutti riferiscono che i pazienti trattati con più di tre farmaci si trovano a rischio di cadute ricorrenti.  In sintesi risulta essere un fattore di rischio l’assunzione di classi di farmaci come:

• Sedativi ed ipnotici
• Narcotici
• Anticonvulsivanti
• Antidepressivi
• Diuretici
• Psicotropi
• Cardiovascolari
• Antipertensivi

Gli studi analizzati hanno confermato le relazioni esistenti tra l’assunzione di sedativi, narcotici, anticonvulsivanti ed antidepressivi, in aggiunta al rischio causato dalle condizioni di malattia del paziente. In alcuni casi si può modificare la qualità e la quantità dei farmaci assunti per ridurre l’esposizione al rischio, rivedendo regolarmente la terapia.

q       Alterazione della vista: tre studi americani condotti su residenti al domicilio e in struttura di lungodegenza hanno rilevato che gli anziani con un’alterazione della vista (valutando alterazione del visus, acuità visiva, percezione della profondità ed altri parametri), presentavano un rischio significativo di cadere; anche la linea guida NICE ha riportato i risultati di studi prospettici di coorte che hanno dimostrato che l’alterazione della vista è un fattore di rischio indipendente delle cadute e delle fratture dell’anca.

q       Rischi domestici: non sono solo le condizioni di salute della persona anziana a determinare le situazioni che facilitano le cadute, ma anche la struttura dell’unità abitativa, il suo livello di dotazione infrastrutturale e di arredo: secondo varie fonti, tra cui anche la linea guida NICE, la presenza di un’abitazione non sicura è in grado di aumentare del 50% circa il rischio di cadute in casa. 

q       Isolamento sociale e difficoltà finanziarie: un basso reddito sicuramente rappresenta un fattore di rischio significativo; la povertà, il grado di deprivazione relativa e i processi di esclusione sociale in una società hanno un impatto notevole sulla salute della sua popolazione; in alcuni studi americani ed inglesi, risultano ad lato rischio di cadute soggetti soli, vedovi, divorziati che hanno un basso reddito o una situazione socio-economica svantaggiata o che non svolgono attività sociali. Questi studi sottolineano la necessità di attivare nei casi più gravi supporti sociali atti ad attenuare i disagi causati da povertà ed esclusione.

q       Tra gli altri fattori di rischio, come già considerato dalla linea guida NICE, anche l’appartenenza al sesso femminile ed il crescere dell’età sono fattori di rischio rilevanti; altri fattori identificati sono:condizioni molto precarie di salute, malattie del sistema cardiovascolare, depressione, demenza, epilessia, difficoltà nell’estensione delle ginocchia, artrite ed artrosi,  confusione, clearance della creatinina sotto i 65 ml/min, utilizzo di lenti multifocali, camminare con l’ausilio di un bastone, di una stampella o di un altro supporto; sembra invece che non vi siano prove sufficienti per considerare l’incontinenza urinaria un fattore di rischio per caduta, secondo alcuni studi.

 

Strategie per prevenire il Rischio di Cadute

q       Valutazione Multidimensionale dell’Anziano: Gli studi che hanno riportato risultati significativi suggeriscono che una valutazione multidimensionale o multidisciplinare del paziente, ovvero comprensiva di valutazione dei rischi e dell’avvio di interventi mirati, possono ridurre l’incidenza di cadute. Nella presa in carico della persona anziana, il primo obiettivo da porsi è un’accurata valutazione clinica; l’attenzione va rivolta ad identificare e possibilmente a trattare le malattie o le condizioni che potrebbero favorire le cadute. Inoltre è raccomandabile sottoporre a valutazione multifattoriale dei rischi i soggetti anziani che si presentano all’attenzione medica a causa di una caduta, o riferiscono cadute ricorrenti nell’anno trascorso o, ancora, presentano anomalie di deambulazione e/o equilibrio. La valutazione dovrebbe essere eseguita da uno o più professionisti sanitari con competenze specifiche ed esperienza nell’ambito delle cadute e deve includere:

• Identificazione di una storia di cadute
• Valutazione di deambulazione, equilibrio e debolezza muscolare
• Valutazione del rischio osteoporotico
• Valutazione dell’abilità funzionale soggettivamente percepita dall’anziano e paura correlata al cadere
• Valutazione delle alterazioni della vista
• Valutazione  del deterioramento cognitivo ed esame neurologico
• Valutazione dell’incontinenza urinaria
• Valutazione dei rischi domestici
• Esame cardiovascolare ed eventuale revisione del trattamento farmacologico
• Indagare l’eventuale presenza di: artrite, diabete, demenza, disordine del sistema vestibolare e deficit cognitivi

q       L’intervento da attuare dopo un’accurata valutazione dovrebbe essere parte di un programma riabilitativo successivo ad una caduta, o potrebbe essere indicato per la prevenzione delle cadute in seguito ad una valutazione del paziente. E’ meno chiaro l’impatto di questi interventi complessi su altri fattori come la fiducia, la qualità della vita e l’accettabilità, in quanto non vi sono dati sufficienti in merito. Anche gli studi analizzati dalla linea guida NICE, hanno riportato una riduzione significativa dell’incidenza di ulteriori cadute: il programma di prevenzione in uno di questi non ha mostrato un effetto sul rischio da cadere, ma c’è stata una riduzione significativa dell’incidenza dei soggetti ospedalizzati; gli interventi includevano valutazioni mediche, fisioterapiche e terapia occupazionale con follow-up.

q       Esercizio Fisico per migliorare Forza ed Equilibrio: Tra gli studi selezionati, due hanno riportato una riduzione significativa dell’incidenza di ulteriori cadute attraverso interventi che comprendevano: programmi di esercizio fisico individualizzati e mirati a migliorare la forza, la deambulazione, l’equilibrio, gli spostamenti e la salita delle scale. L’attuazione di questi programmi ha anche una valenza economica poiché prevenendo le cadute si ridurrebbero gli elevati costi di ospedalizzazione ad esso correlati (fratture ossee, eventi tromboembolici, infarto ecc.).

q       Interventi di Sicurezza sul Rischio Domestico: Situazioni che facilitano le cadute nell’anziano, sono legate anche alla condizione abitativa in cui vive il soggetto; anche nella linea guida NICE è stata effettuata la valutazione dei rischi domiciliari al fine di una modifica dell’ambiente: riduzione di ingombro vicino al letto, luce vicino al letto, letti bassi e frenati, migliore illuminazione, riduzione dei riflessi sul pavimento, calzature anti-scivolo, sbarre per aggrapparsi in bagno. Ne è emerso che è efficace fornire una valutazione degli aspetti strutturali ed impiantistici.

q       Consigli pratici per rendere la casa più sicura:

I Corridoi devono essere:

• liberi da intralci
• ben illuminati
• senza fili elettrici volanti che possono far inciampare

I Tappeti (se non possono essere eliminati):

• devono essere senza pieghe
• devono essere dotati di antiscivolo

Le Scale Fisse devono essere:

• dotate di striscia antiscivolo
• dotate di parapetto e corrimano

I Pavimenti devono essere:

• in buono stato e senza dislivelli
• asciutti e non scivolosi (attenzione ai prodotti utilizzati per la loro pulizia come cere e simili)
• ben illuminati

Le Scale Portatili (da evitare se possibile) devono essere:

• doppie o a libro
• dotate di piedini antiscivolo e di dispositivo di appoggio

I Bagni devono avere:

• tappetini antiscivolo nella vasca, nel piatto della doccia e sui pavimenti
• sedili per vasca e doccia
• maniglioni di supporto e anticaduta.

La DOMOTICA rappresenta l’applicazione delle tecnologie informatiche per l’automazione degli ambienti domestici; può contribuire a ridurre i rischi per incidenti domestici intervenendo su diversi livelli: migliorando la qualità del sistema abitativo ed aiutando l’individuo nello svolgimento della attività quotidiane, riducendo la possibilità che si verifichino situazioni critiche e potenzialmente dannose dovute a distrazioni o a errori d’utilizzo (per esempio mediante rilevatori di perdite di gas/acqua e attuatori che gestiscono gli impianti e svolgono automaticamente funzioni come la chiusura della valvola di adduzione del gas). Il termine domotica è un neologismo coniato in Francia (domotique) e nasce dall’unione di “domus” (casa) e “informatique” (informatica). Quindi una casa dove gli impianti sono gestiti dall’informatica, ovvero dove tutti i dispositivi tecnologici sono integrati in un unico sistema di gestione. 

q       Revisione di Terapie Psicotrope: Secondo la linea guida NICE è utile rivalutare e sospendere con la dovuta gradualità eventuali terapie psicotrope (benzodiazepine, ipnotici, antidepressivi, tranquillanti), per minimizzare il rischio di caduta. Vengono infatti riportati i risultati di uno studio che ha descritto un programma di sospensione dei trattamenti psicotropi di un gruppo di controllo; la sospensione dei trattamenti era graduale ed avveniva in 14 settimane, considerando soggetti che assumevano correntemente benzodiazepine, ipnotici, antidepressivi o tranquillanti maggiori: l’analisi ha dimostrato che il rischio globale risultava essere inferiore nel gruppo con la sospensione della terapia.

 

Interventi e Strategie Psico-Sociale per gli Anziani a Rischio o Vittime:

q       Informazione e Counselling:  L’informazione previene o riduce le cadute: alcuni studi fanno riferimento a interventi cognitivo-comportamentali su anziano residenti presso il domicilio e dei quali non si conosce lo stato di rischio; questi interventi si articolano nella valutazione retrospettiva del rischio, nel counselling e in un’adeguata educazione individuale finalizzata a ridurre la paura di cadere, a informare su come comportarsi in caso di caduta e ad accrescere l’autostima del paziente. Può accadere che da parte degli anziani che non hanno mai sperimentato una caduta non vi sia percezione del rischio: pertanto è fondamentale che l’anziano sia adeguatamente informato sia sul pericolo esistente, sia sul fatto che molte delle cadute possono essere prevenute.  Inoltre è importante promuovere il valore sociale dei programmi di prevenzione e i benefici che ne derivano così da renderli interessanti per le persone a cui sono rivolti.

q       Supporto Sociale: I fattori sociali potrebbero aumentare il rischio da caduta negli anziani: infatti la povertà, il grado di deprivazione relativa e i processi di esclusione sociale hanno un impatto considerevole sulla salute della popolazione; risultano infatti ad alto rischio di caduta soggetti soli, che non hanno un compagno, e/o che hanno un basso reddito o una situazione socio-economica svantaggiata, che non svolgono attività sociale. Sentirsi scontenti, e scoraggiati è il fattore più fortemente associato a cadute gravi: il termine inglese utilizzato, “dejected”, evoca insieme i concetti di salute mentale, autostima e partecipazione alla vita della comunità.

q       Partecipazione ai Programmi di Prevenzione: Le cadute e i problemi che a esse si accompagnano, oltre ad essere una delle principali cause di mortalità e morbosità, spesso sono un indicatore di “fragilità” che mette a rischio l’autosufficienza degli anziani, con frequente ricorso alle strutture di assistenza pubblica. Oltre al danno biologico le cadute hanno conseguenze psicologiche e sociali; infatti in una percentuale variabile dal 30% al 70%, in seguito a una caduta gli anziani sviluppano una sindrome ansioso-depressiva legata alla paura del ripetersi dell’evento e si autolimitano fortemente fino ad arrivare alla perdita dell’indipendenza funzionale.  I fattori psicologici risultano essere importanti per la prevenzione delle cadute: infatti è opportuno rimuovere gli ostacoli che si frappongono all’inizio della partecipazione o al mantenimento a lungo termine dei programmi di prevenzione. E’ stato dimostrato nella linea guida NICE che fattori individuali sono in grado di aumentare la compliance dei destinatari ai programmi di prevenzione; tra questi,  l’elevata percezione della propria capacità nell’esercizio, la precedente abitudine all’esercizio fisico, la salute globale e le capacità funzionali buone. Alcune caratteristiche specifiche del tipo di programma di prevenzione sembravano migliorare l’adesione e la partecipazione: comprendevano l’esercizio a domicilio, il monitoraggio telefonico da parte di addetti, l’esercizio a bassa intensità (ad esempio camminare), la frequenza moderata (solo 2-3 volte la settimana) e la percezione del fatto che l’attività fisica è rilevante, benefica e divertente per i partecipanti. Sono invece risultati ostacoli al mantenimento a lungo termine, fattori soprattutto personali e includevano la bassa o assente percezione della propria capacità o dell’abilità nell’intraprendere alcune componenti del programma, paura di cadere, paura dell’impegno da rispettare, malattia, negazione o sottostima del rischio personale di cadere, malessere o difficoltà relativa all’uso di dispositivi di supporto. Sicuramente un approccio multidimensionale, che includa una valutazione multidisciplinare e interventi mirati, può avere qualche impatto sulla riduzione dell’incidenza di cadute, purchè sia  parte di un programma riabilitativo.  E’ dimostrato invece che ha meno difficoltà a partecipare a questi programmi che gode di buona salute, ha fiducia nelle proprie capacità di eseguire esercizi fisici e ha già esperienza di attività fisiche.

q       Creazione di un Sistema Informatico: Considerando le esperienze positive già esistenti nell’ambito degli incidenti domestici, sarebbe auspicabile la creazione di una rete informatizzata e di una banca dati centralizzata dedicate al monitoraggio della popolazione anziana; risorse che consentirebbero ai medici di base di segnalare e registrare eventuali eventi traumatici negli anziani in ambito domestico; questo strumento permetterebbe di acquisire i dati epidemiologici necessari per individuare appropriate misure di prevenzione a sostegno delle fasce a rischio e degli anziani fragili.

 

Le Principali Raccomandazioni

Il metodo di grading delle prove utilizzato è quello descritto dal Manuale Metodologico PNLG che è articolato su sei livelli di prova (I-VI) e cinque gradi di raccomandazione (A-E); lo schema prevede che la decisione di raccomandare o meno l’esecuzione di una determinata procedura dipenda da diversi fattori: la qualità delle prove scientifiche a favore o contro, il peso assistenziale dello specifico problema, i costi, l’accettabilità e la praticabilità dell’intervento. Nella gerarchia delle prove attualmente in uso, le opinioni degli esperti sono considerate come livello non elevato al quale si ricorre in assenza di prove sperimentali e per quesiti particolari; tuttavia formulare raccomandazioni sulla base dell’esperienza derivante dalla miglior pratica clinica in aree dove la sperimentazione non è attuabile, può risultare molto utile. Questa tipologia di principi è stata adottata nella presente linea guida e viene segnalata con l’acronimo BPC (buona pratica clinica raccomandata).

• Considerato il rischio elevato di recidiva, si raccomanda di intervistare periodicamente gli anziani per capire se abbiano subito cadute nell’ultimo anno e per conoscerne eventualmente la frequenza, le caratteristiche e il contesto (III-A)
• Interrogare gli anziani per capire se abbiano paura di cadere; in tal caso il livello e la ragione di questa paura dovrebbero essere valutati da un professionista sanitario (III-A)
• Il medico curante deve chiedere all’anziano se ha paura di cadere: qualora questi dichiarasse di averne, potrebbe essere opportuno sia un approfondimento delle ragioni che portano a questa paura, sia un supporto psicologico (III-A)
• Interrogare gli anziani sulle terapie assunte e tenere sotto rigido controllo i farmaci somministrati (III-A)
• Rivedere periodicamente le prescrizioni farmacologiche, con particolare attenzione all’assunzione di farmaci quali benzodiazepine, antidepressivi o all’assunzione simultanea di almeno tre farmaci; ove possibile, rimodulare tali prescrizioni al fine di ridurre l’esposizione al rischio (III-A)
• Utilizzare tutti gli strumenti per individuare, quantificare, correggere o stabilizzare tutte quelle condizioni croniche che colpiscono il soggetto anziano limitandone l’autonomia e la qualità di vita (I-A)
• Il medico curante dovrebbe osservare la capacità di un paziente di stare eretto, di girarsi e di sedere, di camminare agevolmente; qualora si verificassero problemi in tal senso, l’anziano dovrebbe essere invitato a recarsi presso uno specialista (II-B)
• Tenere sotto controllo l’equilibrio e i problemi di deambulazione negli anziani che riferiscono una precedente caduta o che sono considerati a rischio; i test utilizzati per valutare il rischio di caduta dovrebbero essere di semplice esecuzione, di breve durata, ripetibili, per consentire un facile follow-up a distanza  (III-A)
• Valutare le caratteristiche psicometriche dei soggetti anziani utilizzando i metodi disponibili al fine di misurare la paura di cadere nei soggetti;  si può ritenere che la “Tinetti Balance” sia il migliore strumento per misurare la paura di cadere nei soggetti anziani, valutando equilibrio e mobilità; molto utili sono anche la Berg Balance Scale per valutazione di equilibrio e il Timed Up and Go per valutazione di mobilità (I-A)
• Ai test sull’equilibrio/mobilità vanno affiancati i test sulla qualità di vita come lo Short Form-12 (III-A)
• Sono raccomandati programmi di intervento personalizzati tesi a migliorare la forza, la deambulazione e l’equilibrio (I-A)
• I medici responsabili della gestione del paziente devono effettuare o far effettuare un accurato esame della vista per verificare eventuali problemi  (III-A)
• A seguito di una caduta è raccomandata un’analisi dei rischi domestici al fine di verificare la presenza di ostacoli o pericoli modificabili (III-A)
• Consigliare l’installazione di dispositivi che possono rendere più sicuro l’ambiente domestico (spie antincendio, strisce antiscivolo, maniglie ecc) (I-A)
• Eseguire un approccio multidisciplinare nella gestione dei soggetti vittime di cadute traumatiche, trattati in ambito di assistenza di base o di assistenza in fase acuta, attraverso un’accurata valutazione clinica, identificando condizioni a rischio di nuove cadute, intervenendo sui fattori di rischio e approntando un adeguato piano di dimissione (I-A)
• Formare operatori sanitari e socio-sanitari (per esempio operatori di dipartimenti di prevenzione e dei distretti sanitari), all’acquisizione di competenze di base per la verifica della sicurezza dell’ambiente domestico e degli aspetti socio-assistenziali correlati (III-B)
• Offrire alle persone che sono dimesse dall’ospedale o dal pronto soccorso in seguito a caduta un controllo della situazione ambientale e dei pericoli attraverso l’esecuzione di visite domiciliari (III-A)
• Valutare la situazione economica e di isolamento dell’anziano al fine di attivare servizi di assistenza e di supporto sociale (III-A)
• Intraprendere azioni per incoraggiare gli anziani nella prevenzione delle cadute con programmi che dovrebbero anche contribuire a migliorare l’autostima e diminuire la paura di cadere (I-A)
• Tramite personale sanitario che si occupa di cadute è importante supportare gli anziani con informazioni sia verbali sia scritte relative alle cadute (I-A)
• Dovrebbe essere creata una rete informatizzata con relativa banca dati centralizzata che consenta la segnalazione e la registrazione degli eventi traumatici al fine di monitorare la popolazione anziana più a rischio e l’avvio di interventi mirati a supportare, ove necessario, gli anziani più fragili (BPC)

 

Interventi che non sono Raccomandati a causa di Evidenze insufficienti

Ad oggi NON viene raccomandata l’implementazione di alcuni interventi; ciò non è dovuto a forti evidenze contro di essi, quanto ad evidenze insufficienti o controverse che li supportano:

• Esercizi a bassa intensità combinati con programmi contro l’incontinenza
• Esercizi di gruppo (senza specifico target)
• Interventi cognitivi/comportamentali (come singolo intervento)
• Invio dallo specialista per correzione del deficit visivo (come singolo intervento)
• Implementazione di vitamina D
• Protettori dell’anca

 

Principi che devono guidare la Pratica: Il Contesto Ideale

Assistenza centrata sulla Persona:

ü        I pazienti e i caregivers devono essere informati delle linee guida e delle raccomandazioni in esse contenute e devono essere coinvolti in decisioni condivise sulle strategie di prevenzione delle cadute

ü        Gli operatori sanitari devono rispettare e valorizzare la conoscenza e l’esperienza delle persone che sono da lungo tempo a rischio di cadere e che hanno autogestito tale rischio

ü        I pazienti e caregivers devono essere informati circa il loro rischio di cadere, specialmente quando vengono trasferiti da una struttura all’altra o dimessi al domicilio

 

Approccio collaborativo e Multidisciplinare all’assistenza:

ü        Tutti i membri del team multidisciplinare devono essere a conoscenza delle linee guida e tutti gli interventi assistenziali devono essere documentati nella cartella del paziente

 

Aspetti Organizzativi:

ü        Per la prevenzione delle cadute deve essere adottato un approccio integrato e devono essere implementate precise politiche e strategie

ü        L’assistenza deve essere fornita in un contesto in cui si dà valore al miglioramento continuo della qualità e in cui l’applicazione delle linee guida è oggetto di regolare feed-back e audit

ü        E’ necessario impegno e disponibilità per la formazione per assicurare che tutto il personale abbia l’opportunità di aggiornare le proprie conoscenze e sia in grado di applicare le raccomandazioni contenute nelle linee guida

ü        I pazienti devono essere assistiti da personale con una formazione appropriata capace di avviare e mantenere adeguate misure preventive.